Τι πρέπει να γνωρίζει ο ασθενήςΑντιμετώπισηΠότε πρέπει να χειρουργηθώ ;
Η κρίσιμη ισχαιμία των κάτω άκρων (critical limb-threatening ischemia, ΚΙΚΑ) είναι η πιο βαριά μορφή χρόνιας αποφρακτικής αρτηριοπάθειας, η οποία περιλαμβάνει ασθενείς με άλγος ηρεμίας (πόνο στα πόδια σε ηρεμία), έλκος στα πόδια ή γάγγραινα. Στον όρο αυτό περιλαμβάνεται και το διαβητικό πόδι.
Το διαβητικό πόδι σχετίζεται με μεγάλο αριθμό παθολογιών, στις οποίες συμπεριλαμβάνονται η περιφερική νευροπάθεια, το νευροπαθητικό άλγος, η δημιουργία ελκών, η οστεομυελίτιδα και η αρθροπάθεια Charcot.

Επιδημιολογία: Ο διαβήτης είναι στις μέρες μας μια παγκόσμια πανδημία. Υπολογίζεται ότι το 2011 γύρω στους 366 εκατομμύρια ασθενείς παγκοσμίως έπασχαν από διαβήτη και αυτός ο αριθμός θα αυξηθεί στα 552 εκατομμύρια το 2030, που αντιστοιχεί στο 9.9% του ενήλικου πληθυσμού. Είναι σημαντικό να επισημανθεί ότι ένας στους τέσσερις ασθενείς με διαβήτη θα εμφανίσει διαβητικό έλκος κατά τη διάρκεια της ζωής του. Εάν δεν αντιμετωπισθούν εγκαίρως, 50% των ελκών θα υποστούν επιμόλυνση και 20% αυτών θα υποστούν ακρωτηριασμό (το 8% ήδη μέσα στον πρώτο χρόνο από τη στιγμή της εμφάνισης).

Για την ακρίβεια, το 70 με 80% όλων των μη τραυματικών ακρωτηριασμών διεξάγονται σε διαβητικούς.
Η διάγνωση περιλαμβάνει τη λήψη του ιστορικού, την ενδελεχή κλινική εξέταση και τη μέτρηση του σφυροβραχιόνιου δείκτη (ΣΒΔ) ή τη μέτρηση της πίεσης του μεγάλου δακτύλου (toe pressure). Σε ειδικές περιπτώσεις συνίσταται η εξειδικευμένη διαδερμική μέτρηση της μερικής τάσεως οξυγόνου (TcPO2).

Η κλινική εξέταση περιλαμβάνει τον έλεγχο διαβητικής νευροπάθειας, την αναγνώριση της αρτηριακής νόσου μέσω Triplex των αγγείων του κάτω άκρου, σε συνδυασμό με αξονική ή μαγνητική τομογραφία καθως και τον ορθοπεδικό έλεγχο του πέλματος.

ΝΕΑ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΜΕΘΟΔΟΣ: Η χρήση υποδόριων ανιχνευτών οξυγόνου.
Μια νέα πρωτοποριακή μέθοδος εφαρμόζεται στην Αγγειοχειρουργική Κλινική του Ιατρικού Κέντρου Αθηνών, η οποία έχει ως στόχο τη συνεχή παρακολούθηση της αιμάτωσης των κάτω άκρων σε ασθενείς με κρίσιμη ισχαιμία.

Η μέθοδος αυτή περιλαμβάνει την τοποθέτηση ειδικών αισθητήρων μόνιμα και μόνο μια φορά, περίπου 1mm κάτω από το δέρμα, σε συγκεκριμένες θέσεις του ποδιού και στο δεξί ή αριστερό βραχίονα (εικόνα). Οι αισθητήρες αυτοί ανιχνεύονται από ηλεκτρόδια που τοποθετεί ο ιατρός πάνω στο δέρμα και επιτρέπουν την καταμέτρηση του επιπέδου οξυγόνωσης των ιστών. Οι τιμές που λαμβάνονται συγκρίνονται με την αντίστοιχη τιμή του καλά αιματωμένου βραχίονα και με αυτόν τον τρόπο δύναται ο ιατρός να ελέγξει την ακριβή κατάσταση αιμάτωσης του κάτω άκρου.

1. Αναίμακτη ενδαγγειακή θεραπεία
Η αναίμακτη ενδαγγειακή θεραπεία περιλαμβάνει μια σειρά μεθόδων για τη θεραπεία της αποφρακτικής αρτηριακής νόσου ανάλογα με το είδος του αγγείου που έχει προσβληθεί. Βασική αρχή κάθε είδους θεραπείας είναι η τελική χρήση ενός μπαλονιού ή stent με φαρμακευτική επικάλυψη (paclitaxel). Η ουσία αυτή σταματά την περαιτέρω εξέλιξη της αθηροσκληρωτικής πλάκας.
Το ιδανικό σενάριο είναι να αποφευχθεί η τοποθέτηση οποιουδήποτε stent εξαιτίας του γεγονότος ότι η βατότητα των stents μειώνεται αισθητά με την πάροδο του χρόνου. Για να επιτευχθεί αυτό χρησιμοποιούνται ειδικές τεχνικές οι οποίες έχουν ως κύριο σκοπό την αποφυγή τραυματισμού του έσω και μέσου χιτώνα του αγγείου και την επαρκή διάνοιξη της στένωσης. Σε αυτές τις μεθόδους περιλαμβάνονται ο αθηροκτόμος, το μπαλόνι λιθοπλαστικής, το μπαλόνι με ενσωματωμένο σύρμα (scoring balloon, εικόνα) κ.α.

Σε περίπτωση που ο τραυματισμός των παραπάνω χιτώνων του αγγείου είναι αναπόφευκτος και η χρήση μπαλονιού οδηγήσει είτε στη δημιουργία μικρών μεμβρανών που εμποδίζουν την κυκλοφορία του αίματος ή στην ατελή διάνοιξη της στένωσης, τότε είναι απαραίτητη η χρήση ειδικών stents.
2. Ανοιχτή χειρουργική θεραπεία
Η ανοιχτή χειρουργική θεραπεία περιλαμβάνει είτε την διάνοιξη του αγγείου και την αφαίρεση της πλάκας (ενδαρτερεκτομή) είτε την τοποθέτηση μιας παράκαμψης (bypass) με φλεβικό ή συνθετικό μόσχευμα. Στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών εφαρμόζονται ειδικές ελάχιστα επεμβατικές παρακάμψεις με φλεβικό μόσχευμα (εικόνα) εξαιτίας των υψηλών ποσοστών βατότητάς του σε σύγκριση με τα συνθετικά μοσχεύματα.

Η ειδική ιατρική ομάδα για τη κρίσιμη ισχαιμία του ποδιού (CLI team)στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών είναι επίσημο μέλος της παγκόσμιας εταιρείας κατά της κρίσιμης ισχαιμίας του ποδιού

Η επιτυχής θεραπεία της κρίσιμης ισχαιμίας του ποδιού είναι μια από τις μεγαλύτερες προκλήσεις στη σύγχρονη ιατρική, καθώς απαιτεί την αγαστή συνεργασία διαφορετικών ειδικοτήτων. Οι ασθενείς με κρίσιμη ισχαιμία έχουν ένα ιδιαίτερα επιβαρυμένο αγγειακό σύστημα το οποίο αφορά όχι μόνο τα αγγεία των κάτω άκρων αλλά και τα στεφανιαία αγγεία. Αυτό συνεπάγεται ένα υψηλό ρίσκο θνησιμότητας εξαιτίας καρδιαγγειακών συμβάντων. Από την άλλη πλευρά, η παρουσία διαβήτη ως συνοδού παθήσεως και ως αιτίας της κρίσιμης ισχαιμίας, απαιτεί ιδιαίτερη αγωγή για τη βελτίωση των επίπεδων σακχάρου στο αίμα καθώς και για την προστασία περαιτέρω επιδείνωσης του διαβητικού ποδιού. Το τελευταίο περιλαμβάνει τη χρήση ειδικών ορθοπεδικών παπουτσιών, την αντιμετώπιση της διαβητικής νευροπάθειας καθώς και τη πρόληψη τοπικών δερματικών μολύνσεων. Τέλος, η αποκατάσταση της αιμάτωσης των κάτω άκρων αποτελεί βασική προϋπόθεση για την αποφυγή εκτεταμένων ακρωτηριασμών. Ως συνέπεια των ανωτέρων, η παρουσία εξειδικευμένης ομάδας για τη θεραπεία της κρίσιμης ισχαιμίας του ποδιού στο νοσοκομείο είναι εξαιρετικής σημασίας για την πρόληψη των ακρωτηριασμών και πρέπει να περιλαμβάνει καρδιολόγους, διαβητολόγους, νευρολόγους, ορθοπεδικούς, ακτινολόγους και αγγειοχειρουργούς.

Επεμβάσεις χωρίς σκιαγραφικό

Η χρήση διοξειδίου του άνθρακα (CO2) αντί σκιαγραφικού σε νεφροπαθείς με κρίσιμη ισχαιμία του ποδιού για πρώτη φορά στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών
Οι ασθενείς με κρίσιμη ισχαιμία του ποδιού εμφανίζουν υψηλά ποσοστά νεφρικής δυσλειτουργίας (25%, CRITISCH registry), το οποίο οφείλεται στη σύνοδο διαβητική νεφροπάθεια, στην μειωμένη ενυδάτωση του οργανισμού καθώς και στην γενικευμένη αθηροσκλήρωση. Το επιβαρυμένο καρδιαγγειακό προφίλ των ασθενών αυτών σε συνδυασμό με την ανατομική θέση της αγγειακής βλάβης (κυρίως στα αγγεία κάτω από το γόνατο) κάνει επιτακτική ανάγκη τη χρήση ελάχιστα επεμβατικών ενδοαγγειακών μεθόδων. Οι μέθοδοι αυτοί προϋποθέτουν τη χρήση ιωδιούχου σκιαγραφικού ως συμβατική μέθοδος απεικόνισης, το οποίο είναι τοξικό για τη νεφρική λειτουργία και μπορεί να οδηγήσει ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια σε παροδική ή πλήρη απώλεια της νεφρικής λειτουργίας.

Προς αποφυγή αυτής της επιπλοκής, το Ιατρικό Κέντρο Αθηνών προσφέρει για πρώτη φορά στην Ελλάδα το επονομαζόμενο “contrast-free cath lab”, το οποίο θα χρησιμοποιεί αποκλειστικά διοξείδιο του άνθρακα ως σκιαγραφικό σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια ή αλλεργία στο ιωδιούχο σκιαγραφικό. Το διοξείδιο του άνθρακα δεν έχει καμία τοξική δράση στο νεφρό και προσφέρει ισάξια ποιότητα εικόνας όταν χορηγείται μέσω πιστοποιημένων συσκευών.

Όταν δεν υπάρχει λύση πέρα από τον ακρωτηριασμό

Η τεχνική μετατροπής των φλεβών του κάτω άκρου σε αρτηρίες σε ασθενείς με τελικού σταδίου (no option) κρίσιμη ισχαιμία του ποδιού.

Η κύρια στρατηγική αποφυγής ακρωτηριασμού σε ασθενείς με κρίσιμη ισχαιμία του ποδιού συνίσταται στην έγκαιρη αποκατάσταση της αιμάτωσης του κάτω άκρου. Σε εξαιρετικά βαρείες περιπτώσεις που είτε ο ασθενής προσέρχεται στον Αγγειοχειρουργό σε προχωρημένο στάδιο επιπλεγμένης γάγγραινας ή κατάσταση των αρτηριών του κάτω άκρου δεν επιφέρει περαιτέρω βελτίωση υπάρχει η τελευταία δυνατότητα επαναιμάτωσης του κάτω άκρου μέσω της μετατροπής των φλεβών του ποδιού σε αρτηρίες. Η διαδικασία αυτή είναι πολύπλοκη και διενεργείται σε επιλεγµένα κέντρα σε όλη την Ευρώπη με το Ιατρικό Κέντρο Αθηνών να ανήκει σε αυτά. Υποψήφιοι για αυτού του είδους επέμβασης είναι ασθενείς που δεν έχουν άλλη δυνατότητα θεραπείας της κρίσιμης ισχαιμίας πέρα από τον εκτεταμένο ακρωτηριασμό του κάτω άκρου.

(Κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας)

1. Σε περίπτωση κρίσιμης ισχαιμίας του ποδιού (άλγος ηρεμίας, διαβητικό πόδι με ισχαιμία, έλκος, γάγγραινα) πρέπει πάντα να επιχειρείται η άμεση επαναιμάτωση του κάτω άκρου
2. Όταν είναι τεχνικά εφικτό, η ενδαγγειακή θεραπεία πρέπει να είναι η θεραπεία εκλογής
3. Σε περίπτωση που πρέπει να τοποθετηθεί μια χειρουργική παράκαμψη, πρέπει να χρησιμοποιείται, εάν είναι εφικτό, φλεβικό μόσχευμα.
4. Εάν η επαναιμάτωση δεν είναι εφικτή, τότε συνίσταται η χορήγηση προσταγλανδινών