Τι πρέπει να γνωρίζει ο ασθενήςΑντιμετώπισηΠότε πρέπει να χειρουργηθώ ;
Τα θωρακικά ανευρύσματα της αορτής, τα οποία περιλαμβάνουν και το κομμάτι από όπου εκφύονται οι σπλαγχνικοί κλάδοι της κοιλιακής αορτής περιγράφονται ως θωρακοκοιλιακά ανευρύσματα. Αν και κάποια ανευρύσματα μπορούν να είναι ασυμπτωματικά και να εμφανίζονται ως τυχαίο εύρημα διαφόρων απεικονιστικών εξετάσεων, η πλειονότητα των ασθενών παρουσιάζει οσφυϊκό άλγος.

Αυτό το σύμπτωμα μπορεί να είναι και μια ένδειξη επικείμενης ρήξης ή διαχωρισμού. Ως ένδειξη για τη θεραπεία των ασυμπτωματικών ανευρυσμάτων της θωρακικής αορτής θεωρείται μια διάμετρος ≥ 55 χιλιοστών. Σε μια έρευνα που είχε πραγματοποιηθεί το 1986 [J Vasc Surg 1986;3(4):578-82], ασθενείς με θωρακοκοιλιακά ανευρύσματα που δεν χειρουργήθηκαν λόγω των πολλαπλών συνοδών παθήσεών τους, έδειξαν πολύ χαμηλά ποσοτά επιβίωσης (24% στα 2 χρόνια) σε σύγκριση με το 59% της πενταετούς επιβίωσης των ασθενών που αντιμετωπίστηκαν χειρουργικά.

Ενδαγγειακή αντιμετώπιση: Η ενδαγγειακή αποκατάσταση της θωρακοκοιλιακής αορτής έχει καταστεί μια ευρέως αποδεκτή και ασφαλής μέθοδος αντιμετώπισης των θωρακοκοιλιακών ανευρυσμάτων και τείνει να αντικαταστήσει πλήρως την ανοικτή χειρουργική αντιμετώπιση.

Η τελευταία συνεχίζει να ενδείκνυται σε νεούς ασθενείς με παθήσεις του συνδετικού ιστού (π.χ. σύνδρομα Marfan, Ehlers-Danlos, Cogan κτλ). Η ολική ενδαγγειακή αποκατάσταση των θωρακοκοιλιακών ανευρυσμάτων είναι μια απαιτητική επέμβαση που πρέπει να πραγματοποιείται σε εξειδικευμένα αορτικά κέντρα. Ο χειρουργός πραγματοποιεί ειδικές μετρήσεις και ανάλογα με την ανατομία των σπλαγχνικών αγγείων αλλά και της αορτής αποφασίζει εαν ο ασθενής θα λάβει ένα standard ενδονάρθηκα με προεκτάσεις για τα σπλαγχνικά αγγεία ή θα πρέπει να κατασκευαστεί ένα ειδικό μόσχευμα για την ανατομία των αγγείων του (custom-made ednograft).

Ανάλογα με την έκταση της ανευρυσματικής νόσου, η επέμβαση διεξάγεται σε ένα ή δυο επιμέρους φάσεις: στο πρώτο χειρουργείο τοποθετείται ένας ενδονάρθηκας για τη θωρακική αορτή και στο δεύτερο χειρουργείο τοποθετείται ο ειδικός ενδονάρθηκας με τις προεκτάσεις των σπλαγχνικών αγγείων (Εικόνα 1). Σαφώς, σε περίπτωση που το μήκος και οι διαστάσεις του ειδικού ενδονάρθηκα με τις προεκτάσεις για τα σπλαγχνικά αγγεία είναι αρκετό για να καλύψει από μόνο του όλο το ανεύρυσμα, τότε η αποκατάσταση του ανευρύσματος πραγματοποιείται σε ένα στάδιο (Εικόνα 2). Γενικότερα, η σταδιακή αποκατάσταση των θωρακοκοιλιακών ανευρυσμάτων έχει αποδειχτεί ότι παίζει προστατευτικό ρόλο στην προετοιμασία του νωτιαίου μυελού να αντισταθμίσει την ισχαιμία μετά από τον ολικό αποκλεισμό της θωρακοκοιλιακής αορτής. Η επέμβαση γίνεται υπό γενική αναισθησία, ενώ επιδιώκεται πάντα η άμεση αποδιασωλήνωση του ασθενούς στο χειρουργείο. Ως σημεία εισόδου των ενδομοσχευμάτων χρησιμοποιούνται οι μηριαίες αρτηρίες στη βουβωνική περιοχή καθώς και η αριστερή μασχαλιαία αρτηρία.

Η μετεχγειρητική παρακολούθηση προβλέπει ένα πολύ αυστηρό πρωτόκολλο το οποίο περιλαμβάνει την παραμονή του ασθενούς για τουλάχιστο μια ημέρα στη μονάδα αυξημένης φροντίδας ή εντατικής θεραπείας, τον ενδελεχή νευρολογικό έλεγχο για την έγκαιρη διάγνωση της ισχαιμίας του νωτιαίου μυελού, τη διατήρηση υψηλών επιπέδων αιμοσφαιρίνης, την αποφυγή μετεγχειρηρικών αιμορραγιών από τα σημεία εισόδου των ενδοναρθηκών και την διατήρηση της μέσης αρτηριακής πίεσης μεταξύ 80 και 100 mmHg.

Εικόνα 1. Ολική ενδαγγειακή αποκατάσταση ενός θωρακοκοιλιακού ανευρύσματος (τύπου 2 κατά Crawford) σε δύο στάδια (από το προσωπικό αρχείο του αγγειοχειρουργού)

Εικόνα 2. Ολική ενδαγγειακή αποκατάσταση ενός θωρακοκοιλιακού ανευρύσματος (τύπου 4 κατά Crawford) σε ένα στάδιο (από το προσωπικό αρχείο του αγγειοχειρουργού)

 

(Κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Καρδιολογίας) • Η θεραπεία το ανευρύσματος της θωρακοκοιλιακής αορτής συνίσταται σε ασθενείς στους οποίους η διάμετρος του ανευρύσματος έχει φτάσει ή ξεπεράσει τα 55 χιλιοστά.